李燕珍
李克强总理在2015年7月22日国务院常务会上指出：“将社会保障的一部分资金用来购买商业保险，放大倍数优势，这是我们在医改上探索出的一条富有特色，卓有成效的新路径”和“ 社会保障与商业保险相结合，是持续深化医改的重大创新”。可见，社会保障与商业保险融合发展的重要性。随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国政府越来越重视社会保障制度的建设和完善，医疗保险作为其中一个重要的方面，其发展规模越来越大，覆盖面越来越广，同时作为基本医疗保险重要补充的商业医疗保险也被越来越多的人们所接受和重视，市场不断扩大，它们的完善与否，直接关系到人们对生活满意度的高低，是社会公平的体现。笔者结合工作实际，就医疗保险与商业医疗保险融合发展提出几点认识与思考，供大家商榷。
一、医疗保险与商业医疗保险融合发展的重要性
社会医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度，通常是由国家或地方通过立法强制实施的，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费用由医疗保险经办机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。它不取决于个人意志，是具有非盈利性质的一种社会福利事业。而商业医疗保险则是人寿保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种。它属于健康保险范畴，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的一种商业行为，保险公司可以从中盈利。尽管这两种医疗保险在性质上、实施方式上、保障水平和保费负担方式等不同，但两者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供的经济补助。
医疗保险既包括政府提供的社会医疗保险，也包括市场提供的商业医疗保险，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充，两者既有显著的区别，又有许多客观存在的共同之处。如果两者相辅相成、互补所缺，就有可能使参保人员在医疗消费上达到少负担或零负担的目的。要达到这个目的，只有将医疗保险与商业医疗保险合理有效的结合，才能收到相互促进、共同发展的良好效果。
“低水平、广覆盖”的社会医疗保险是我国城镇职工基本医疗保险的原则，在一定程度上解决了参保职工的基本医疗保障，但无法满足更高层次的医疗需求，在社会医疗保险费用中仍有不予支付的医疗费用、诊疗项目和个人需要负担一定比例的费用。社会医疗保险设有起付线和封顶线，在起付线和封顶线之外的医疗费用，社会医疗保险不予支付。但重大疾病的发生，却是客观存在的，如恶性肿瘤、肾移植手术、白血病等医疗费用往往高达几十万甚至上百万，在这些费用当中包括有一些诊疗高额技术费用和个别特效药品是不属于社会医疗保险支付范畴的，而如此巨额的医疗费用，一般家庭是难以承受的，若患者要接受这些治疗和服务，只能自寻别的资金来源，这样为商业医疗保险就提供了发展空间，可以充分体现商业保险对社会医疗保险的补充作用。
二、医疗保险与商业医疗保险发展中存在的问题及原因
１、参保扩面工作难度大。城镇医保制度要求全覆盖，但目前全员参保仍有空挡，特别是未改制的困难企业无力缴纳医疗保险基金，致使职工不能参保；非公经济组织人员流动性大，参保意识淡薄，有病参保无病断保。城镇居民医疗保险问题的原因主要在于：一是部分城镇居民外出务工，人户分离，无法联系，影响参保，加入乡镇所在地的农业居民与城镇居民有重复登记现象，导致登记人数多，实际缴费人数少；二是部分城镇居民认为城镇居民医保政策没有新农合政策优惠，得到的实惠少，特别是城乡结合部分的城镇居民宁可参加新农合也不愿参加城镇居民基本医疗保险。
2、医疗资源相对缺乏，医疗技术落后。公立医院改革缓慢，医疗技术滞后，“以药养医”问题从根本上得不到解决，大处方、乱检查等现象依然严重。过度医疗和医疗卫生服务行业的不规范，致使全年有近５０%的医保病人转外就医，大大增加了管理的难度和基金成本，“小病进社区，大病进医院”，更成为一纸空谈。
3、医保经办机构管理服务水平有待提高。医疗保险实行市级统筹后，一些县级医保经办机构责任不强，管理意识淡化，审核把关不严，增加了基金的运行风险；城镇医保计算机管理系统还不完善，个别县住院报销还停留在手工结算阶段，对参保人员数据信息的录入也依赖手工操作完成，与定点医院、药店不能实现信息共享，给参保人员办理医保业务带来诸多不便；医保经办机构基层一线专业型工作人员不足，医管专业人才缺乏，经办队伍整体业务能力有待提高。
三、医疗保险与商业医疗保险融合发展的几点思考
医疗保险是一项基本的社会保障，涉及到人民群众的切身利益，也关系到社会的和谐稳定，如何以最小的社会成本达到最大程度的社会医疗需求满足度；如何在医疗保险体系实现公平和效率的平衡；如何控制医疗费用的高速上涨等等，答案只有一个，那就是实现医疗保险与商业医疗保险的融合发展。
1、完善改革措施，着力提升医疗保障水平。努力提高基金的支付标准，适度提高封顶线，降低起付线，使参保职工真正得到更多的实惠；启动城镇居民医保门诊统筹工作，在保大病的同时，兼顾常见病、多发病的预防和治疗，扩大群众的受益面。政府要从稳定社会，保障人民健康水平的大局出发，制定系列支持扶持政策，指导和帮助发展商业医疗保险事业，给商业医疗保险以充分发展的社会空间。
2、加强经办机构建设，不断提高管理服务质量。完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断强化医保管理水平；加强信息系统建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与基层社会服务平台之间的联网，继续推进异地就医结算工作，实现信息共享，提高工作效率，为参保人员提供更大的方便。加强与商业保险公司之间的沟通，寻找合理的衔接办法，大力宣传商业医疗保险的补充作用，消除人们对商业医疗保险诚信的疑虑和难以接受自己全部付钱的意识。
3、加强基金管理，确保基金安全高效运行。建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度；建立公开透明的医保基金信息公示和通报机制；严格“收支两条线”制度，保证基金使用安全，使用合理有效；解决基金使用管理中前紧后松和沉淀过多的问题，最大限度地减轻患者的医疗负担。
4、积极探索“全民医保”新体制，逐步实现城乡医疗保险一体化管理。统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，避免重复参保重复补贴，降低医保成本，逐步建立统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三种医保制度的相互衔接，提高医保管理效率。商业保险公司应加强市场调研活动，准确把握市场需求，增强风险意识，利用自身的精算技术、风险管理经验以及网络设备和计算机管理系统对基金支付进行管理与控制，实现对医疗服务提供方的监督和引导，并依靠保险精算人才和医学专业人才积极开发设计出适销对路的医疗保险险种，以适应社会医疗保险保障的更高需求。
总之，在积极推进社会医疗保险制度改革的同时，大力发展商业医疗保险是十分重要的，有助于解决当前医疗保险中存在的超前和过度医疗消费问题，使社会医疗保险支出的医疗费用能为更多的人提供基本医疗服务，同时有利于提高人们的健康投资意识，引导人们健康消费，并为国家经济发展提供一定数量的长期可使用基金。
作者简介：李燕珍，民进吕梁市直行政支部会员，吕梁市医疗保险中心干事
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